糖尿病眼部疾病的認識和治療

1.糖尿病患者罹患眼部病變為正常人的25倍。

2.1型和第2型糖尿病患者皆可引起糖尿病視網膜病變,是最常出現的眼部併發症。

(1)戴東原教授研究國內成年糖尿病,為期五年,發現糖尿病患的糖尿病視網膜病變盛行率為35%(背景性糖尿病視網膜病變30%+前增值性糖尿病視網膜病變2.8%+增值性糖尿病視網膜病變2.2%)

(2)國外報告顯示,糖尿病視網膜病變常於診斷出糖尿病後的第五年被發現。

(3) P177 2型糖尿病患常較晚被診斷出來罹患糖尿病,甚至可超過5年,於確定罹患糖尿病診斷時21%已有視網膜病變。

(4)30歲以前罹患糖尿病患者,病期達20時,有90%患者會罹患非增值性糖尿病視網膜病變50%會演變成增值性糖尿病視網膜病變。

(5)30歲以後罹患糖尿病患者,病期達20時,使用胰島素治療者80%會罹患非增值性糖尿病視網膜病變40%會罹患增值性糖尿病視網膜病變未使用胰島素治療者,20%會罹患非增值性糖尿病視網膜病變,5%會罹患增值性糖尿病視網膜病變。

(6)病期達15~20年以上時,15~20%患者有罹患黃斑部水腫的危險性

(7)在美國,超過60萬的患者罹患視力受威脅的病期。

3.視網膜病變的發生與惡化和血糖控制及糖尿病罹患時程有明顯相關性

危險因素有:

(1)高血糖:血糖控制好壞是視網膜病變進展的關鍵因素

(2)高血壓: 高血壓嚴格控制血壓可延緩糖尿病視網模病變進展

(3)其他未定論的文險因子包括:年齡腎功能血壓用藥等。

 

視網膜病變依據病情的輕微至最嚴重程度加以分級,包括:

非增值性(輕度、中度、重度)和增值性視網膜病變。

背景性視網膜病變即輕度非增值性視網膜病變

1.前增值期視網膜病變則包括中度、重度增值性視網膜病變。

(1)視網膜病變於視網膜新生血管形成前稱為非增值性視網膜病病變(NPDR)

(2)輕度NPDR通常不引起視覺障礙,可維持多年而無症狀,於眼底鏡檢查時會有下列特徵:微動脈瘤硬性滲出物視網膜內出血

(3)中度NPDR:不僅有視網膜微動脈瘤,視網膜內出血的大小與範圍更廣,但比重度NPDR的眼底異常少。

(4)重度NPDR:在眼底任一象限有超過20個視網膜內出血,在2個以上象限有明顯靜脈念珠菌外觀,在1個以上象限有明顯視網膜內微血管異常,但沒有PDR現象。

2.當病程進行時,可引起更嚴重的血管損害,微血管組塞或關閉和式網膜缺血。

(1)視網膜出血的大小與數目更廣泛。

(2)視網膜靜脈變化可於眼底呈現扭曲或腫脹、環狀和形成串珠狀或臘腸狀外觀。

(3)視網膜內微血管異常為擴張的微血管,常出現於微血管組塞的缺血區附近。

2.視網膜新生血管纖維一旦形成,則稱為增值性視網膜病變(PDR)

(1)PDR是由於微血管關閉而導致視網膜缺血或缺氧引起。

(2)視神經盤新生血管(NVD),若NVD範圍大於是神經盤表面積25%以上或NVD合併有視網膜前出血或玻璃體出血時,被認為容易引起視力喪失的高危險特徵。

(3)另一潛在的威脅是新生血管纖維組織的收縮,可引起視網膜牽引、剝離和裂孔形成。

3. P179 黃斑部水腫為黃斑部血管的液體和滲出物滲漏的嚴重後遺症,因為黃斑部為視網膜司中心視力的部位

(1)黃斑部水腫可出現在NPDRPDR

(2)臨床有意義的黃斑部水腫為視網膜增厚和滲出物,足以威脅和損害中心視力。

(3)視覺障礙可由稍微模糊至20/200或更差(法律上失明)

(4)臨床有意義的黃斑部水腫必須早期治療。

 

4.新生血管性青光眼和虹膜新生血管為PDR少見的併發症

(1)新生血管長在虹膜表面時可阻滯前房水由眼部前房隅角處的排出。

(2)此種狀態可引起疼痛、迅速惡化及損害視力。

 

視網膜病變的治療

1.首重預防,包括:控制血糖、血脂肪、血壓、停止抽菸。

2.每年例行篩選檢查,以及由眼科醫師做追蹤檢查以確認治療時機。

3.輕度及中度NPDR只需追蹤檢查。

4.重度NPDR可做全視網膜光凝固治療(PRP)

5.臨床有意義的黃斑部水腫之標準治療為局部氬雷射光凝固作用以封閉滲漏的血管,早期的治療經三年追蹤檢查可減少50%的視力喪失。

6. P180 增殖性視網模病變合併高危險特徵應立即施行全視網膜光凝固作用,治療三年後追蹤檢查,重度視力喪失情形可以減少60-90%

(1)副作用:視力減退(Snellen氏視力表約一行)、周邊視力、暗適應及色覺分辨能力輕微減退。這些副作用皆可由中心視力或得保留而彌補。

(2)黃斑部水腫時,應先做局部氬雷射光凝固治療。

7.玻璃體切除術:
(1)使用於玻璃體出血持續3~6個月以上為吸收和具有潛在性或已有視網膜剝離的患者、或活動性PDR經全視網膜光凝固治療仍持續時。

(2)手術的併發症:角膜水腫、視網膜裂孔、持續性出血、虹膜新生血管、併發症出現比例高達25%,需小心與患者討論。

8.罹患新生血管性青光眼患者於進行濾孔性手術之前做全視網膜光凝固作用可能是有效的。冷凍治療法亦可能有幫助。

9.治療時一項重要的考量為:必須配合患者對視力喪失時的調適能力。

 

糖尿病眼部其他併發症

1.老年性白內障較常發生,發生年齡較早,進行也較快。

2.糖尿病性白內障為較少見的一種白內障,和滲透壓的變化有關,進行叫快可於數天達到成熟階段。

3.原發性隅角開放性青光眼為美國最常見的青光眼型式,糖尿病患者有較高的危險性罹患此病。

4.新生血管性青光眼,主要因視網膜缺氧而引起,全視網膜光凝固為主要治療方式。

5.缺血性視神經病變,為小血管受損所引起的視神經不可逆損害,發生在糖尿病患者,可導致視力永久性受損。

6.眼球運動麻痺可由於第三對、第四對、第六對搞神經缺血引起

7.視力模糊出現在血糖值控制不穩的患者,通常是水晶體滲透壓的改變所引起。

8.暫時性視力變化包括視覺變暗、白光幻覺、雙重影像等,都可能在低血糖時出現。

9. P181視網膜出血是否可繼續使用aspirin(不必停藥)~糖尿病患者已有糖尿病視網膜病變時,如因心血管疾病需服用Aspirin,仍可繼續服用,不會增加視網膜出血的風險。

 

P181 視網膜增殖性與非增殖性眼部檢查時間表

視網膜病變分期

檢查頻率

無視網膜病變

每年

輕度NPDR

每年

中度NPDR

6~12個月

PDR或臨床有意義的黃斑部水腫

3~4個月

PDR具高危險特徵

依病情需要決定

 

視力功能評估

1.評量方法平常用Snellen氏視力表。

2.正常人視力為20/20,表示於20英呎處能判讀出特定的視標

3.20/40表示受檢者於20英呎處能判讀的視標而正常視力者於40英呎處即能判讀。

4.正常視野為180度。

 

視覺障礙與失明的定義:

1.美國失明基金會建議失明使用於無可用的視力之患者,而低視力使用於仍具有部分可用是力的患者。

2.視覺障礙一詞,使用於具有任何程度的視力功能不良的患者。

3.法律上的失明,最初由美國聯邦政府所定義,目的為決定可獲得減稅資格。

法律上的失明標準為視力良好的一眼在配戴鏡片後,最佳矯正視力在20/200以下或是也小於20度以下。

 

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